五所川原市チャイルドシート貸付申請書

　　申請日   平成 年 月 日
　　住所   五所川原市 字   番地
  
　　氏名   
　　氏名フリガナ   
　　電話番号    -
　　　　　　チャイルドシートの貸付を受けたいので、
　　　　　　五所川原市チャイルドシート貸付事業実施要綱第4の規定により申請いたします。

家
族
の
状
況
氏名
生年月日 ,続柄
年齢
使用幼児に
備考
明治 大正 昭和 平成
年 月 日
続柄
明治 大正 昭和 平成
年 月 日
続柄
明治 大正 昭和 平成
年 月 日
続柄
明治 大正 昭和 平成
年 月 日
続柄
明治 大正 昭和 平成
年 月 日
続柄
明治 大正 昭和 平成
年 月 日
続柄
　　使用予定の自動車 　　車種：　 　　 ナンバー：　
-
　　車の座席の奥行き 　　シートの奥行き：　　 cm 　（43ｃｍ以上ないと装着できません。）
　　借受希望のシート 　 乳児用ベット　　 幼児用シート　　 学童用シート
　　※確認書類 　 運転免許証　　 住民票の写し又は保険証　　 車検証の写し
　 その他の提出書類 （　　　　　　　　　）
　　※備考